Rapport d’enquête sur la sécurité des vols au sujet de l’accident des Snowbirds survenu à Kamloops

Article de nouvelles / Le 29 mars 2021

Le 29 mars 2021 – Ottawa – Ministère de la Défense nationale et Forces armées canadiennes

L’organisation du Directeur – Sécurité des vols de l’Aviation royale canadienne, à titre d’autorité des enquêtes sur la navigabilité des Forces armées canadiennes, a conclu son enquête sur l’accident d’un aéronef CT-114 Tutor du 431e Escadron de démonstration aérienne qui a eu lieu le 17 mai 2020 à proximité de Kamloops, en Colombie-Britannique, dans lequel la capitaine Jenn Casey a perdu la vie et le capitaine Richard MacDougall a été blessé.

L’ensemble des conclusions de l’enquête et les mesures préventives recommandées sont accessibles au public dans le Rapport d’enquête sur la sécurité des vols du CT114161.

L’enquête a permis de conclure que l’entrée d’un seul petit oiseau dans le moteur de l’aéronef « Snowbird 11 » suivant le décollage a donné lieu au décrochage du compresseur et à la perte de poussée. À la perte de poussée, le pilote a effectué une remontée droit devant, puis a effectué un virage pour retourner à l’aéroport. Pendant cette manœuvre, l’aéronef est entré en décrochage aérodynamique et le pilote a donné l’ordre d’abandonner l’aéronef.

Le pilote et la passagère ont été éjectés de l’aéronef à basse altitude dans des conditions qui ne respectaient pas les paramètres sécuritaires de fonctionnement du siège éjectable. De plus, les parachutes du pilote et de la passagère n’ont pas eu le temps nécessaire pour fonctionner conformément à leurs paramètres de conception.

Les recommandations dans le rapport ont déterminé qu’il sera nécessaire de donner une formation supplémentaire au personnel navigant des CT-114 pour qu’il soit mieux préparé lors d’une panne de moteur à basse altitude après le décollage, de clarifier le commandement « eject » (éjection), de publier une directive afin de clarifier la façon dont le personnel navigant devrait opter pour un scénario d’éjection près ou au-dessus d’une région peuplée et de chercher des options possibles pour stabiliser le siège éjectable de toute tendance de mouvements de tangage, de roulis et de lacet.

Citations 

« La perte de poussée du Snowbird 11 n'aurait pas pu survenir à un pire moment – à basse altitude, à basse vitesse, à proximité d’un autre aéronef et à proximité d’une zone bâtie. Cet accident tragique accentue l’importance d’un entraînement continu adapté à la situation pour minimiser le temps de réaction lors d’une situation d’urgence et l’importance de prendre la décision de s’éjecter en temps opportun. »

Colonel John Alexander, directeur – Sécurité des vols, Aviation royale canadienne

« L’Aviation royale canadienne est fière de ses résultats en matière de sécurité des vols opérationnels; toutefois, nous reconnaissons le risque inhérent aux vols militaires, malgré le travail soutenu de notre équipe de professionnels qui vise à utiliser et à entretenir nos aéronefs de façon sécuritaire. Dans des situations d’urgence, les pilotes doivent prendre des décisions très rapidement après avoir traité une grande quantité d’information, tout en faisant face à des niveaux de stress élevés, à la force de gravité et aux difficultés liées au poste de pilotage.

Nous sommes résolus à tirer des leçons de cet accident et nous accueillons favorablement les recommandations en matière de sécurité des vols pour minimiser les risques d’une occurrence semblable.

Je souhaite remercier les gens de Kamloops, les membres de la Première Nation Tk’emlúps te Secwépemc, de la Première Nation Kúkpi7, de la Première Nation Skeetchestn et toutes les personnes au Canada et à l’étranger de l’immense soutien qu’ils ont offert au 431e Escadron de démonstration aérienne durant cette dure épreuve. »

Brigadier-général Denis O’Reilly, commandant de la 2e Division aérienne du Canada, Aviation royale canadienne

Faits saillants

  • L’épilogue du rapport se trouve à la page Web Rapports d’enquête sur la sécurité des vols au lien ci-dessous. Pour obtenir le rapport intégral, vous devez communiquer avec le Bureau de relations avec les médias du ministère de la Défense nationale.

  • Le rapport présente cinq recommandations préventives et axées sur la sécurité, dont trois portent sur les opérations et deux sur l’aéronef et ses systèmes; elles visent à minimiser les risques qu’un accident semblable se reproduise.

  • Le 431e Escadron de démonstration aérienne s’entraîne actuellement à la 15e Escadre Moose Jaw, en Saskatchewan, en vue de la saison de spectacles de 2021. Des restrictions opérationnelles liées à la sécurité demeureront en place pour les activités de vol et d’entretien.

  • Le Projet de prolongation de la durée de vie du Tutor a été approuvé récemment pour moderniser les avions Tutor et permettre à l’Aviation royale canadienne de continuer à s’en servir jusqu’en 2030. Ce projet devrait atteindre sa capacité opérationnelle initiale d’ici octobre 2022 et mènera à la mise à niveau des aéronefs avec de nouveaux systèmes d’avionique et des instruments, y compris un poste de pilotage à écrans cathodiques, pour être conforme au Règlement de l’aviation canadien et aux Federal Air Regulations. En parallèle, un autre projet est en cours pour améliorer le système d’évacuation de l’aéronef par le biais de mises à niveau de la conception du parachute et du harnais actuels.

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Note aux représentants des médias

La famille Casey a été informée du Rapport d’enquête sur la sécurité des vols du CT114161 et ne souhaite pas faire de commentaires pour le moment.

 


 

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