CH146497 Griffon - Épilogue

Rapport / Le 5 août 2015 / Numéro de projet : CH146485 - E Category

Lieu : 1 mille nautique au sud-est de l’installation de Bell Helicopter à l’aéroport de Mirabel
Date : 2015-08-05
État : Investigation Complète

La mission consistait à piloter un hélicoptère CH146 Griffon du 438e Escadron tactique d’hélicoptères, de Saint-Hubert (CYHU) à destination de l’installation de Bell Textron située à l’aéroport de Mirabel (CYMX), en vue d’y mener des essais de montage d’un siège d’équipage blindé. Le départ était prévu le matin du 5 août 2015. L’équipage navigant a préparé la mission la veille du vol, puis confirmé celle-ci au moyen d’un exposé le matin même, avant le départ. Les conditions météorologiques étaient plus favorables à Saint‑Hubert. À Mirabel, les conditions étaient marginales. L’équipage navigant a piloté l’appareil selon les règles spéciales de vol à vue (SVFR) dans une zone de contrôle. En route vers sa destination, l’équipage navigant a intentionnellement survolé une série de lignes à haute tension indiquées sur la carte de région terminale VFR (VTA) de Montréal, puis il s’est inopinément trouvé en présence d’une autre série de lignes à haute tension qui ne figuraient pas sur la carte. L’équipage navigant a pu maintenir le vol dans le dégagement de 39 pieds qui existait entre le fil de mise à la terre supérieur et une série de fils en contrebas. Il n’y a eu aucun contact avec les fils, et une inspection menée après l’événement a confirmé que l’hélicoptère n’avait subi aucun dommage. Personne n’a été blessé. Compte tenu des dommages importants et des blessures graves qui auraient pu se produire, il a été établi que le niveau de risque à la sécurité des vols était élevé.

L’enquête a permis de conclure que les consignes n’avaient pas été respectées, puisque l’équipage navigant pilotait dans des conditions météorologiques qui se dégradaient. En outre, il est probable que l’application pratique des règles VFR spéciales durant le vol en question avait créé une certaine confusion parmi les membres d’équipage. L’enquête a permis de constater que les procédures de réglage du radioaltimètre du CH146 comprenaient des lacunes. Elle a également permis de conclure qu’il est probable que les collectivités des hélicoptères de l’ARC, plus particulièrement celle du Griffon, ont adopté une mentalité renforçant et normalisant le comportement voulant que l’on repousse les limites (piloter sous les minimums) en vue d’éviter le mauvais temps et d’accomplir la mission.

Les mesures préventives comprennent des recommandations pour mettre au point les procédures actuelles concernant le radioaltimètre afin de faciliter le processus décisionnel de l’équipage navigant et améliorer l’instruction sur la performance humaine dans l’aviation militaire (PHAM). D’autres recommandations visent également à communiquer avec Transports Canada et NAV CANADA pour que la présence de la deuxième série de lignes à haute tension soit indiquée sur les documents pertinents.

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