Rapport Annuel 2016 - Activités de l'Autorité Chargée des enquêtes sur la navigabilité et du programme de sécurité des vols

Rapport / Le 16 août 2017 / Numéro de projet : RCAF-DFS-2016-annual

MOT DU DIRECTEUR

Voici le 12e rapport annuel sur les activités liées à la navigabilité et à la sécurité des vols (SV) au ministère de la Défense nationale, dans les Forces armées canadiennes (MDN/FAC) et chez les cadets de l’Air. Le rapport dresse un bilan des enquêtes et des activités menées en 2016 par l’Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité (AEN) et de celles qui sont supervisées par la Direction de la sécurité des vols (DSV) dans le cadre du Programme de sécurité des vols en 2016. Le présent rapport établit aussi une comparaison statistique avec les données concernant les dix dernières années.

Outre un accident mortel catastrophique subi lors de l’écrasement d’un CF18 en novembre dernier à Cold Lake (Alberta), les FAC ont enregistré cinq accidents aériens et deux accidents au sol. Les cadets de l’Air ont subi deux accidents en vol, dont un très grave et un grave. Les résultats globaux n’affichent aucun accroissement important et montrent une tendance vers la moyenne des dix dernières années.

Le nombre d’événements signalés (3233) a légèrement augmenté depuis 2015. Les unités et les escadres ont fait des progrès au cours des deux dernières années pour réduire l’arriéré, mais la pression est constante, et nous recommençons à perdre du terrain. Ceci indique possiblement un besoin de s’assurer que le personnel de la SV ne souffre pas d’un fardeau de tâches secondaires, ou qu’il y a un besoin d’augmenter les ressources humaines associées aux enquêtes et à la mise en oeuvres de mesures préventives.

Le logiciel issu du projet de collaboration portant sur le Système de gestion de l’information sur la SV (SGISV) et mené avec le Groupe de gestion de l’information a été publié en juin 2016. Ce nouveau logiciel a été bien accueilli par les milieux de la SV. Parmi les principales améliorations figurent le renforcement des fonctions de recherche et d’établissement des rapports jusqu’au niveau des unités et la saisie des données destinées au nouveau Système de gestion des risques liés à la fatigue (SGRF).

Au cours de l’année, le directeur et l’adjudant-chef de la DSV ont visité toutes les escadres et de nombreuses installations civiles. Ils ont présenté 75 exposés annuels dans les deux langues officielles à environ 8 100 membres du personnel. Dans l’ensemble, ils ont parlé des compétences fondamentales, des facteurs humains et du fait que nous enregistrons peu d’événements aléatoires. Des personnes différentes dans des bases et organisations différentes continuent à commettre les mêmes erreurs. Il s’agit là de problèmes qui se répètent et que nous pouvons gérer quand ils sont signalés.

Dans l’ensemble, notre programme de SV demeure très efficace. Au cours des années 1980, les statistiques annuelles étaient bien pires que celles d’aujourd’hui. Nous perdions de cinq à dix aéronefs par année, et le coût humain était plus lourd encore. Étant donné nos résultats positifs, nous devons veiller à ne pas accepter nos statistiques actuelles comme étant « la norme », ce qui nous amènerait à moins nous soucier de la sécurité des vols. L’objectif zéro au cours d’une année est réalisable, et il a été atteint à quelque reprises au cours des dix dernières années. Si nous réussissons à n’enregistrer aucune perte de vie ni aucun accident grave pendant une année, nous pouvons sûrement y arriver pendant deux ou trois ans et même plus, sans réduire notre capacité d’accomplir notre mission.

En terminant, je réaffirme que la sécurité des vols est l’affaire de tous, mais qu’elle est d’abord et avant tout une responsabilité des dirigeants.

Votre rétroaction et vos observations sur le présent rapport annuel nous sont toujours précieuses. N’hésitez pas à les communiquer à la DSV en écrivant à dfs.dsv@forces.gc.ca.

Le colonel Steve Charpentier
Directeur de la sécurité des vols et Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité

SOMMAIRE

Le présent rapport résume les activités menées en 2016 par l’Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité (AEN) et par la Direction de la sécurité des vols (DSV) dans le cadre du Programme de sécurité des vols (SV) des Forces armées canadiennes (FAC). En outre, il fournit les données statistiques relatives au Programme de vol à voile des cadets de l’Air (PVVCA). Il présente aussi des statistiques détaillées fondées sur les données concernant les événements liés à la SV qui ont été recueillies au cours de l’année et il compare celles-ci aux statistiques des dix dernières années, tout en dégageant les questions préoccupantes.

L’introduction du Système de gestion de l’information sur la sécurité des vols (SGISV) a nécessité une validation du contenu de la base de données ainsi que des requêtes liées au rapport. Par conséquent, nous avons dû modifier certains de nos tableaux et de nos graphiques en fonction de ces processus.

ACTIVITÉS DE L’AEN

MODIFICATION À LA LOI SUR L’AÉRONAUTIQUE

Des versions provisoires préliminaires du règlement nécessaire pour mettre pleinement en application la modification de la Loi sur l’aéronautique (LA) ont été rédigées, mais elles doivent encore être examinées par le ministère de la Justice avant d’être soumises au Secrétariat du Conseil du Trésor (SCT). L’analyse des règlements qui est faite à l’intention du SCT pour expliquer la nécessité d’un nouveau règlement est presque terminée; ensuite, cela débouchera sur le résumé de l’étude d’impact de la réglementation (REIR), qui constituera la première étape vers la publication du règlement proposé dans la Gazette du Canada. Cette activité est en cours, mais il faudra sans doute encore un an avant le début du processus de diffusion dans la Gazette. Nous espérons que le règlement nécessaire sera sanctionné d’ici la fin de 2018.

SONDAGES

Les sondages sur la SV font partie intégrante d’un programme d’amélioration continue et ils offrent un moyen d’analyser périodiquement certains aspects de la culture en matière de sécurité de chaque organisation. Le personnel de la Direction de la SV a fait sept visites d’aide dans les unités situées à Gander, Goose Bay, Ottawa, Shearwater, Trenton, Winnipeg, Yellowknife et Victoria.

ENQUÊTES

Au cours de l’année civile, l’AEN a ouvert 3 233 dossiers d’enquête. Là-dessus, la DSV a entrepris trois enquêtes : deux enquêtes de classe I – le cas d’un écrasement fatal d’un CF188 Hornet, et celui d’un SZ23 Schweizer qui s’est posé avant d’atteindre le seuil de la piste – et une enquête de classe II – le cas d’un CT156 Harvard II dont le train d’atterrissage a mal fonctionné. La DSV a pu clore douze enquêtes en 2016.

SUJETS PRÉOCCUPANTS

Les unités et les escadres ont déployé des efforts considérables pour ramener à 495 le nombre de rapports d’événement en souffrance, soit son seuil le plus bas en 2016, mais au cours des deux premiers trimestres de 2017, une tendance à la hausse s’est manifestée, le nombre atteignant 605 en date du 30 mai 2017 (graphique 4). Ceci indique possiblement un besoin de s’assurer que le personnel de la SV ne souffre pas d’un fardeau de tâches secondaires, ou qu’il y a un besoin d’augmenter les ressources humaines associées aux enquêtes et à la mise en oeuvres de mesures préventives.

Une tendance relative au nombre et au taux d’événements liés à l’ESA nécessite une autre analyse approfondie. Le nombre de rapports d’événement présentés en retard est à la hausse, ce qui exige une attention renouvelée. La révision des postes d’officier régional de la sécurité des vols, dans le cadre du PVVCA, a suscité des craintes quant à la mise en oeuvre du Programme de la SV des FAC.

ACTIVITÉS LIÉES À LA SÉCURITÉ DES VOLS

PROMOTION

Le directeur et l’adjudant-chef de la DSV ont présenté 75 exposés annuels un peu partout au Canada, et plus de 8 100 membres du personnel y ont assisté. La Direction a publié trois numéros de Propos de vol, trois numéros de Debriefing, le bulletin électronique sur la SV et trois messages FLASH sur la SV.

PRIX

En tout, la DSV a décerné 34 prix de reconnaissance, dont sept distinctions « Good Show » (Beau travail!) et 27 distinctions pour professionnalisme. Chaque récipiendaire d’une distinction Good Show a aussi eu droit à une mention élogieuse du commandant de l’ARC. En outre, la Direction a décerné 38 médaillons de la SV. Le prix du SICOFAA a été remis au CETQ en guise de reconnaissance de plusieurs décennies de soutiens technique exemplaire envers les enquêtes d’événements aéronautiques.

INSTRUCTION

Le personnel de la SV de la 1 DAC a donné cinq cours sur la sécurité des vols, ce qui a mené à la qualification de 162 personnes, y compris des membres du personnel des cadets de l’Air, des entrepreneurs civils fournissant des services, des membres de l’Armée de terre, des pompiers du MDN et quatre enquêteurs des Forces armées ukrainiennes.

MODIFICATIONS APPORTÉES À LA DOCUMENTATION DE LA DSV ET DE L’AEN

La révision provisoire du Manuel d’enquête sur la navigabilité (MEN), A-GA-135-003/AG-001, qui a été entreprise pour refléter les changements apportés aux processus, procédures et ordres propres aux enquêtes de l’AEN, par suite des modifications faites en 2015 dans la Loi sur l’aéronautique, devrait se terminer d’ici mai 2017. Le MEN est une publication électronique offerte dans le site Web du Réseau étendu de la Défense. Les changements figurant dans le document nouvellement révisé comprennent la mise à jour des exigences relatives à la formation et à la certification des enquêteurs, la révision des pouvoirs délégués aux enquêteurs, la publication d’une ébauche des décrets (règlements) proposés et des renseignements concernant les modifications apportées à la Loi sur l’aéronautique.

COOPÉRATION AVEC D’AUTRES ORGANISMES

La DSV a offert de la formation sur la sécurité des vols à des membres de l’Aviation ukrainienne (AU) dans le cadre de l’aide militaire fournie dans le contexte de l’Op UNIFIER / Axe 4. Deux cours sur la sécurité des vols ont été donnés aux forces ukrainiennes (CSVFU), soit en novembre 2016 et en février 2017. Dans le cadre du cours, 65 membres de l’Aviation ukrainienne ont reçu une formation sur les principes du Système de gestion de la sécurité (SGS) de l’OACI et sur la façon dont l’ARC les applique dans un contexte militaire.

La DSV a coordonné ses efforts de près avec le siège de l’OACI à Montréal pour ce qui a concerné la partie du cours sur le SGS, et l’équipe dirigée par la DSV a bénéficié d’un renfort international en les personnes d’un représentant de l’Aviation polonaise, d’un autre de l’Aviation tchèque et d’un expert ukrainien de l’OACI. Afin de favoriser les objectifs de l’Op UNIFIER relatifs au perfectionnement des capacités, des officiers supérieurs de l’AU chargés de la SV ont assisté à un cours de l’ARC sur la SV à Winnipeg en septembre 2016 et ils ont été inclus dans le personnel donnant le CSVFU. Le matériel didactique propre à ce cours a été fourni aux dirigeants du service de la SV dans l’AU, une fois l’instruction de l’axe 4 terminée. La DSV a élaboré une feuille de route sur la sécurité aérienne, à l’intention de l’AU, pour tracer le chemin que celle-ci pourrait suivre afin d’atteindre les normes de sécurité aérienne de l’OTAN et pour faciliter la coopération multilatérale ou bilatérale dans l’avenir. Les activités de l’Axe 4 de l’Op UNIFIER ont pris fin le 31 mars 2017.

La DSV a aussi donné des présentations en Bolivie lors des rencontres du SICOFAA. La DSV maintiens une coordination rapproche avec l’Air Forces Flight Safety Committee Europe (AFFSCE), le Groupe de travail de SV de l’OTAN, l’Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne (ISASI) et le Partenariat des agents de la sécurité aérienne du Canada (CASOP).

La DSV a présenté une approche modernisée concernant la gestion des dangers sur une scène d’accident aux principaux représentants des communautés d’enquêteurs du Canada. Une partie de la présentation touchait sur une matrice organisationnelle des dangers de la scène de l’accident. Les représentants ont fait une revue de la disposition et du contenue puis ils ont établi une version finale. Chaque groupe a par la suite accepté de collaborer avec la DSV en vue de déterminer la meilleure façon d’intégrer le processus au sein de leurs opérations.

Cette approche devrait améliorer l’interopérabilité et permettre une collaboration dans l’avenir. L’approche endossée a été publié dans l’Edition Oct.- Déc. 2016 du magazine International Society for Air Safety Investigators (ISASI) Forum.

ANALYSE DES STATISTIQUES ET DES TENDANCES

HEURES DE VOL ET RAPPORTS

Le nombre global d’heures de vol a réduit légèrement (0.21 %) par rapport à l’an dernier, passant de 146 633 à 146 322. Cette faible baisse s’est expliquée par un échange entre les avions de chasse et les planeurs et par une légère variation dans d’autres flottes.

Le personnel a signalé 3 233 événements répartis presque également entre les événements en vol (50.44 %) et les événements au sol (49.56 %). Cela représente une très légère augmentation du nombre d’événements signalés, comparativement à l’année précédente (3 180), et ce nombre demeure un peu au-dessus de la moyenne des 10 dernières années (3 077).

RÉPARTITION DES ÉVÉNEMENTS

Les FAC ont enregistré six accidents en vol en 2016. Ils se sont réparti comme suit : un accident de catégorie ‘A’ (CF188 Hornet) et cinq accidents de catégorie ‘C’ (CT114 Tutor, CC138 Twin Otter, CT146 Outlaw, CT155 Hawk et CT156 Harvard II). Le taux global d’accidents en vol des FAC est tombé à 0.5, ce qui est légèrement inférieur à la moyenne des dix dernières années (0.6). Les FAC ont subi deux accidents au sol : un accident de catégorie ‘C’ (un CH142 Sea King a subi de graves dommages pendant des opérations embarquées) et un autre accident de catégorie ‘C’ qui a touché un CF188 Hornet et au cours duquel une personne a été gravement blessée.

Les cadets de l’Air ont subi deux accidents en vol : un de catégorie ‘B’ (SZ23 Schweizer) et un de catégorie ‘C’ (SZ23 Schweizer). Le taux d’accidents en vol des cadets de l’Air a diminué par rapport à l’an dernier, s’établissant à 1.3, mais il ne soulève aucune inquiétude puisqu’il se trouve dans un écart-type de la moyenne. Aucun accident au sol ne s’est produit en 2016 chez les cadets de l’Air.

SYSTÈME DE GESTION DE L’INFORMATION SUR LA SÉCURITÉ DES VOLS

Les responsables du projet de collaboration concernant le Système de gestion de l’information sur la SV (SGISV), projet qui a été mené avec le Groupe de gestion de l’information, ont déployé la première version de l’application en juin 2016. L’Équipe de la SV s’est vite adaptée à ce nouveau logiciel. La mise au point s’est poursuivie pendant toute l’année, tandis qu’étaient ajoutées d’autres capacités telles que la gestion des risques dus à la fatigue et des améliorations relatives aux événements liés aux armes aériennes. Le perfectionnement des capacités se poursuivra tout au long de 2017.

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